O mutismo seletivo é definido como um transtorno de ansiedade, no qual a criança apresenta incapacidade de falar e se comunicar em ambientes sociais selecionados. É mais frequente no sexo feminino, tem início antes dos 5 anos de idade (geralmente aos 3 anos de idade, quando se espera que a criança já tenha desenvolvido a linguagem adequadamente), podendo persistir até a idade adulta. Estima-se que mais de 90% das crianças com mutismo também sofram de fobia social ou ansiedade. Crianças com mutismo seletivo podem apresentar transtorno do processamento sensorial. (APA) Atualmente, através da possibilidade de maior divulgação do Mutismo Seletivo, muitos meninos têm chegado à clínica, o que coloca em discussão o ponto apresentado acima.
Por que não temos um diagnóstico precoce do MS?
Geralmente há um espaço de tempo considerável entre o momento em que o MS começa a se manifestar e quando o mesmo é diagnosticado. Isto se explica pelo fato dele somente ser reconhecido quando a criança entra na escola por volta dos cinco anos de idade sendo este um dos motivos da dificuldade de se fazer o diagnóstico preciso do início do MS.
É possível que a criança diagnosticada com mutismo seletivo apresente outras comorbidades (depressão, transtorno obsessivo compulsivo entre outros), Segundo o site americano a Dra Elisa Shipon-Blum (2004), descreve o “ Mutismo Seletivo como um transtorno de ansiedade infantil que se caracteriza pela falta de capacidade de falar da criança em diferentes contextos sociais. A criança com MS, não pode falar diante de certas circunstâncias.
O grau de ansiedade de que sofrem, inibe totalmente a sua fala. A maioria destas crianças tem uma predisposição genética a experimentar sintomas de ansiedade, que são exacerbados por condições hostis ou estressantes”.
Estas crianças podem ser comparadas as crianças classicamente chamadas de tímidas, sendo que o espectro das crianças com MS se encontra no topo das escalas de timidez.
Quando estas crianças são confrontadas com uma situação estressante, produzem uma resposta física que os paralisa e elas “não podem” falar. Os estudos mostram que 90% destas crianças se encontram dentro dos critérios diagnósticos do DSM IV, diagnosticados como fobia social.
Sob a luz dos holofotes!
A maioria das crianças com Mutismo Seletivo, tem a percepção de que estão em um “cenário” e são constantemente observadas. Isto fica evidente através do incômodo que manifestam através de sua postura corporal, cada vez que outras pessoas lhe dirigem a atenção
Comportamentos habituais observados em crianças com Mutismo Seletivo:
- Muitos viram a cabeça, mechem em seus cabelos,
- Olham para o chão, inclinam a cabeça para o lado,
- Se colocam atrás de seus pais ou outras crianças,
- Olham para seu interlocutor sem expressão alguma em seu rosto.
Na realidade, estas crianças são muito ansiosas, e sequer podem emitir sorrisos.
A bibliografia diz isto, mas como efetivamente posso saber o que acontece com esta criança em termos práticos, no manejo clínico?
“João chegou para seu primeiro atendimento vindo acompanhado de seus pais e irmão (sim… eu atendo a família em um primeiro momento, para que a criança se sinta mais confortável e para que eu possa seguir meus critérios diagnósticos).
De uma curta distância eu os observo brincando… todos estão falantes. Na realidade eu já sei quem é o João, a entrevista e contato prévio com os pais me dão esta dica. Quando me aproximo, tenho a cautela de cumprimentar à todos de longe, me abaixo para um “oi” aos meninos (me mantenho na linha do olhar das crianças mas desloco meu olhar para um objeto qualquer, mantendo minha observação com o canto dos olhos).
João vira seu rosto, olha para o chão ou se coloca atrás de seus pais. Muito dificilmente eu vou encontrar com uma criança com Mutismo Seletivo que me responda visualmente e corporalmente no primeiro encontro. Meu conselho é: “mantenha seu olhar apurada e você perceberá que esta criança está ansiosa; inicie seu processo diagnóstico garantindo o máximo possível de acolhimento e conforto para ela.” Conforto é a palavra chave para toda criança que apresenta o quadro de mutismo seletivo.
Como é feito o Diagnóstico? Saiba o que diz o DSM V.
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM
V, afirma que os seguintes critérios podem ser seguidos a fim de se qualificar
um diagnóstico:
- O mutismo seletivo pode ser entendido como o fracasso persistente para falar em determinadas situações sociais especificas, nas quais existe a expectativa para tal (p.ex., na escola), apesar de falar em outras situações;
- A perturbação interfere na realização educacional ou profissional ou na comunicação social;
- A duração mínima da perturbação é de um mês (não limitado ao primeiro mês escolar);
- O fracasso para falar não se deve a um desconhecimento ou desconforto com o idioma exigido pela situação social,
Qual a porcentagem de crianças afetadas pelo Mutismo Seletivo?
Estima- se que o mutismo seletivo afete 1 em cada 1.000 crianças encaminhadas para tratamento de saúde mental (APA, 2000). Estudos recentes mostram que o Mutismo Seletivo não é tão raro quanto se acreditava anteriormente, mas é comparável a outros distúrbios, amplamente conhecidos de infância.
COMO O MUTISMO SELETIVO PODE SE MANIFESTAR?
Na criança com Mutismo Seletivo, a ansiedade manifesta é o fator impeditivo para o ato de falar. Embora as crianças tenham preservada habilidades de fala, elas não têm habilidades sociais suficientemente boas ou desenvolvidas, e isto faz com que permaneçam um longo período de tempo sem falar em contextos sociais, sendo que desta forma seu comportamento se difere do que é esperado para o desenvolvimento “normal” de uma criança ou adolescente, sendo que um dos componentes mais importantes da ansiedade é a preocupação.
As causas mais frequentes de ansiedade na criança são: predisposição genética , que se manifesta às vezes sem causa aparente; padrão de reação aprendido que leva a criança a ver o mundo como algo amedrontador; sensação de desamparo causada pelo sentimento de desproteção diante de situações perigosas ou sentida como difíceis para se lidar; antecipação de fracasso ante algo com o que talvez não consiga lidar; ambiental, tal como agressividade ou hostilidade reprimida com relação a alguma figura representativa na vida da criança: pais, irmãos, professores, colegas, e ambiental etc.
Em geral as crianças e adolescentes com mutismo seletivo e ansiedade social quando estão submetidas a situações que desencadeiam estes sintomas com maior intensidade, apresentam: recusa do contato visual (evitação do contato olho a olho ou declínio da cabeça), evitam que seu rosto fique à mostra, podem responder eventualmente as perguntas com gestos (consideradas respostas não verbais) e corporalmente são crianças franzinas, desprovidas de energia.
É fato: crianças e adolescentes com mutismo seletivo tem um medo real de falar, assim como de interações sociais em que haja uma expectativa de falar e se comunicar. A criança se “congela” e não se sente confortável. As análises de casos clínicos e a literatura estudada sugere que estas crianças “querem”, mas não “conseguem” falar.
Portanto, alguns cenários são considerados extremamente temíveis para as crianças com mutismo seletivo, tais como, festas de aniversário, a escola e encontros familiares.
O Transtorno de Ansiedade de Separação também considerado nos casos de Mutismo Seletivo podem acontecer a partir dos três anos de idade, quando a criança se afasta de casa (por exemplo, início do processo escolar) e dos pais, havendo por parte da criança, uma preocupação irreal e persistente durante o período de separação quanto a danos que podem ocorrer com figuras às quais ela está ligada.
TRATANDO O MUTISMO SELETIVO
O tratamento para o Mutismo Seletivo pode incluir além da psicoterapia o uso da terapia medicamentosa para tratar à ansiedade que está subjacente a incapacidade da criança/adolescente em falar em determinadas situações.
Para isto é necessário que o psicólogo trabalhe em conjunto com um profissional da área de psiquiatria, especialista na área da infância e adolescência.
Algumas crianças com Mutismo Seletivo também se beneficiam de terapia ocupacional, terapia de integração sensorial, e outras intervenções que podem ser recomendados pelo profissional responsável pelo tratamento.
O tratamento do mutismo seletivo recebe maior eficácia dentro do contexto da Terapia Cognitivo Comportamental. É importante salientar que existem protocolos de atendimento e que cada criança recebe um atendimento clínico diferenciado da outra segundo suas necessidades e o nível de mutismo seletivo que apresenta.
Medicação e Mutismo Seletivo
Os medicamentos são mais eficazes quando combinadas com estratégias psicológicas comportamentais, especialmente para ajudar a criança a manter os ganhos da comunicação ao longo do tempo. O psicólogo não é um profissional apto para receitar medicações, isto cabe a médicos (neurologistas e psiquiatras no caso do MS), mas pode e deve avaliar se há a necessidade de que a medicação seja ministrada, estando sempre em contato com os profissionais que estão cuidando da criança.
ATENÇÃO!
- NUNCA USE MEDICAÇÃO SEM ORIENTAÇÃO MÉDICA!
- Nunca altere doses ou abandone a medicação sem o conhecimento e/ou auxílio de seu médico,
- Mantenha a medicação fora do alcance de crianças!
TERAPIAS COMPLEMENTARES:
A realização e o progresso do tratamento se dá atraves do trabalho conjunto entre o psicólogo, a família, a escola e se necessário outros profissionais envolvidos no processo. O ponto principal e frequente do trabalho, é trabalhar com os pais a redução da expectativa em relação ao desenvolvimento da comunicação da criança, e este aspecto deve se tornar extensivo à toda a família.
As crianças inicialmente são orientadas a falar sílabas simples, poucas palavras, direcionar-se somente para uma pessoa e depois ir ampliando as constelações sociais, até que se torne capaz de falar livermente em qualquer ambiente com qualquer pessoa.
O tratamento não se concentra em ser um tratamento de problemas da fala, mas sim de redução de quadros ansiógenos apresentados pelas crianças, inclusive para falar e ser ouvida por pessoas de fora de seu círculo imediato.
Como é realizado o Tratamento?
A realização e o progresso do tratamento se dá atraves do trabalho conjunto entre o psicólogo, a família, a escola e se necessário outros profissionais envolvidos no processo. O ponto principal e frequente do trabalho, é trabalhar com os pais a redução da expectativa em relação ao desenvolvimento da comunicação da criança, e este aspecto deve se tornar extensivo à toda a família.
As crianças inicialmente são orientadas a falar sílabas simples, poucas palavras, direcionar-se somente para uma pessoa e depois ir ampliando as constelações sociais, até que se torne capaz de falar livermente em qualquer ambiente com qualquer pessoa.
O tratamento não se concentra em ser um tratamento de problemas da fala, mas sim de redução de quadros ansiógenos apresentados pelas crianças, inclusive para falar e ser ouvida por pessoas de fora de seu círculo imediato.
POR QUE A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL É EFICAZ NO TRATAMENTO DO MUTISMO SELETIVO?
Nos estudos norte-americanos, a terapia comportamental é referida como mais efetiva para o tratamento de crianças com MS.
Segundo Stallard (2010), a Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) é uma forma estruturada de psicoterapia que enfatiza o papel importante das cognições na determinação a respeito de como as pessoas se sentem e o que fazem.
Ela é uma abordagem prática que se focaliza nos eventos e dificuldades atuais. Esse foco no aqui e agora atrai as crianças que geralmente estão mais interessadas em entender e lidar com os problemas que estão vivendo atualmente do que em tentar descobrir por que eles aconteceram.
O estilo da terapia é colaborativo, no qual a criança e o terapeuta trabalham juntos, em parceria. A TCC é baseada nas habilidades, ajudando as crianças a conhecerem e desenvolverem uma variedade de habilidades e estratégias. As habilidades funcionais existentes são desenvolvidas, promovendo assim a auto eficácia, enquanto novas habilidades são aprendidas, experimentadas e avaliadas.
Por fim, a TCC é limitada no tempo, promovendo assim a independência, encorajamento, autoajuda e a reflexão. Sua natureza de tempo limitado também interessa à perspectiva de curto prazo de muitas crianças e pode ajudar a facilitar o processo inicial de engajamento.
A criança com mutismo seletivo e a escola
O acolhimento aos pais é parte fundamental de todo o trabalho da criança com mutismo seletivo. As angústias e inquietações por eles apresentadas devem ser consideradas, sendo que os mesmos devem ser trabalhados terapeuticamente em conjunto com a criança ou de forma separada.
Enfrentar esta realidade que ainda é nebulosa, para os profissionais, é extremamente difícil para todos.
Nos casos de Mutismo Seletivo, a escola e os professores devem aceitar vídeos produzidos pelos pais por meio de smartphones, tabletes para avaliação da aprendizagem da criança.
É extremamente saudável que a escola permita que os pais entrem na sala de aula vazia com a criança e mostrem o espaço físico para ela. Isto deve se estender por toda a escola, geralmente em horários de troca de turmas onde a escola tende a estar mais vazia.
É fundamental que a escola permita que os pais entrem com os filhos no espaço escolar, antes das aulas iniciarem. Por vezes pode ser feito uso de um rádio entre os pais e criança para que aos poucos o distanciamento entre eles vá acontecendo e a criança obtenha segurança. (Vieira, 2015)
A escola deve se preocupar em colaborar com os professores para desenvolver estratégias que permitam a criança sentir-se dentro de um ambiente seguro e confortável aceitáveis para que possa ter êxito na classe de aula.
O Plano de Atendimento Individual (PAI), desenvolvido e direcionado à escola poderá beneficiar certos casos de MS, essencialmente quando a criança não mostra progresso em sua verbalização. Este plano deve centrar-se em diminuir a ansiedade da criança e incentivá-la a interagir com as demais. A escola pode ter posturas decisivas frente ao comportamento da criança, sendo elas: eliminar do contexto escolar as possíveis atuações que facilitem o não falar (uma vez iniciada esta intervenção, deve-se evitar atitudes de companheiros de classe e de professores que possam funcionar como elementos mantenedores do comportamento de mutismo seletivo, como por exemplo validar as respostas gestuais); reforçar o repertorio atual de habilidades de interação de autonomia; estabelecer um vínculo afetivo entre professor e aluno; possibilitar interações da criança com MS e seus amigos de classe; introduzir dentro da programação escolar atividades de relaxamento, evitar a super proteção em qualquer momento.
